产后出血(postpartum haemorrhagePPH)是指胎儿娩出后24h内出血量超过500ml者称为产后出血,是产科常见而严重的并发症是导致孕产妇死亡的主要原因之一在我国产后出血为孕产妇死亡的首位原因农村及边远地区因医疗条件及血源等因素影响产后出血的问题更为严重因此如何防治产后出血是产科的重要课题

　　国内在20世纪50年代多以胎儿娩出后24h出血量达500ml为产后出血60年代起各地则以400ml作为产后出血的诊断标准其理由是失血量如果超过血液总量的10%产妇健康将受一定影响我国妇女体重一般在50kg左右血液总量为4000ml左右产后失血量达血液总量的10%即400ml我国产后出血协作组于1986年提出从接产起到胎儿娩出后2h内出血量达到或超过400ml或胎儿娩出后24h内出血量达到或超过500ml为产后出血Willjam产科学规定胎儿娩出后24h内阴道出血量超过500ml为产后出血自1990年起我国高等医学院校妇产科教材将产后出血定义为胎儿娩出后24h内出血量超过500ml者称为产后出血与国外标准一致

　　产后出血有4大原因子宫收缩乏力约占产后出血的50%;软产道撕裂约占20%;胎盘残留或滞留占5%～10%;凝血功能障碍引起产后出血者极少

　　1.子宫收缩乏力 正常情况下胎盘排出后子宫肌纤维立即收缩使其间原来开张的血窦受压血流淤滞血栓形成能迅速使流血量减少其止血作用以肌纤维的缩复功能最为重要任何影响子宫肌纤维收缩和缩复功能的因素都可引起产后子宫收缩乏力性出血

　　(1)全身性因素：如产妇平素体质虚弱有急慢性病史产程过长滞产精神紧张使用镇静剂过多或深度麻醉等

　　(2)局部因素：①子宫肌壁过度膨胀肌纤维过度伸张影响肌纤维缩复如羊水过多多胎妊娠巨大儿巨大胎盘α-地中海贫血胎儿水肿综合征等②多产妇反复妊娠分娩子宫肌纤维受损结缔组织相对增多有退行性变③子宫发育不良或有手术瘢痕④胎盘因素影响子宫缩复如前置胎盘胎盘早期剥离蜕膜坏死出血子宫肌层渗血胎盘后血肿等⑤膀胱直肠过度充盈可影响子宫收缩

　　2.软产道撕裂 妊娠时软产道血管丰富而充血分娩时若发生软产道撕裂伤失血量可以很大特别是当裂伤涉及阴道上部宫颈及子宫时止血往往较困难发生软产道撕裂的原因有以下几个方面：

　　(1)急产：急产时因产力过强或产妇用力过猛会阴尚未充分扩张胎儿娩出可以造成较重的软产道裂伤

　　(2)巨大胎儿：产前对胎儿大小估计不足未作会阴切开或切口不够大可造成软产道裂伤

　　(3)产科手术：如产钳手转胎头毁胎内倒转术或肩难产时均可造成会阴阴道宫颈甚或子宫下段裂伤而导致产后出血上海市某区曾统计产后出血发生原因其中因产科阴道手术操作不当而发生产后出血的高达37.9%此与年轻产科医师操作技术不熟练有关

　　(4)会阴本身的弹性及伸展性差：如会阴先天性发育不良外阴阴道炎症白色病变等

　　(5)血肿形成：若损伤累及血管而产道的黏膜皮肤保持完整或在缝合伤口时未能完全缝扎止血或宫颈阴道穹隆裂伤向上延伸使阔韧带内血管撕裂而形成血肿此时外出血可能不多但血肿内出血可以很多而导致休克

　　3.胎盘残留或滞留 凡影响胎盘正常剥离或娩出的因素均可导致胎盘残留或滞留胎盘如未全部剥离或完全植入一般不会发生出血只有在部分剥离或剥离后滞留于宫腔内影响子宫缩复和收缩使子宫内血窦不能关闭而引起出血有胎盘小叶或副胎盘残留同样可引起出血随着剖宫产率及人工流产率的增加胎盘粘连及植入的机会也增多此为影响正常胎盘剥离及娩出的因素此外如第3产程处理不当过早揉压子宫牵引脐带;子宫收缩乏力;胎盘附着面过大(如双胎等)不易剥离;子宫肌瘤畸形以致影响子宫收缩;膀胱过度充盈压迫子宫下段使胎盘不能排出;胎盘嵌顿其原因可能与产力异常或不适当的使用子宫收缩剂因而引起子宫收缩不协调发生子宫收缩环胎盘被阻于其上方形成胎盘嵌顿由于胎盘嵌顿堵塞宫颈血液淤积在宫腔内形成隐性出血有时也可有大量外出血

　　4.凝血功能障碍 在产科范围内的凝血功能障碍主要发生于重型胎盘早剥妊高征宫内死胎潴留过久羊水栓塞等少数是因全身性出血性疾病如血小板减少血的50%;软产道撕裂约占20%;胎盘残留或滞留占5%～10%;凝血功能障碍引起产后出血者极少

　　1.准确检测出血量 测量产后出血量有多种方法如目测估计法盆接法面积法称重法及比色法一般认为目视估计失血量常与实际出血量不相符往往少50%酸性正铁血红蛋白比色法较为准确但操作比较繁复且试剂昂贵不适合临床普遍推广应用目前临床常用的方法有：

　　(1)称重法：在分娩前将产妇所用的敷料和消毒单巾称重产后将被血浸湿的敷料单巾称重减出初称重量即为失血量按血液比重1.05g换算为1ml

　　(2)容积法：用量杯测量弯盘或专用的产后接血容器然后将收集的血用量杯测量

　　(3)面积法：按事先测算过的血液浸湿的面积lOcm×10cm为10ml15cm×15ml为15ml计算

　　以上3种方法经与比色方法对照属比较准确的测量方法

　　2.寻找产后出血的原因 明显的外出血诊断并不困难但出血为共有现象而造成出血的原因有不同故除严密观察出血情况并准确测量出血量外健关键在于找出产后出血的原因及早明确诊断

　　在胎儿娩出而胎盘尚未娩出时就有大量出血尤其是在急产或手术产后首先应想到是否有软产道裂伤或胎盘部分剥离极个别系因子宫破裂者如为胎盘剥离不全出血为间歇性血色暗红常有血块同时排出;如为软产道裂伤出血为持续性血色鲜红子宫收缩良好轮廓清楚

　　如为子宫收缩乏力性出血则于胎盘排出后可发现子宫体软轮廓不清或子宫位置升高子宫体积增大出血持续并于宫缩时或按压子宫底时大量血液或血块冲出应该注意有时子宫收缩乏力与产道撕裂同时存在产后2h后再出血除子宫收缩不良外还应考虑有胎盘小叶胎膜以及血块肥厚的蜕膜残留

　　凝血功能障碍者较少见这种病人平时有出血史如月经过多鼻出血或无诱因的皮下出血等症状有肝病血液病或与此次妊娠有关的疾病如胎盘早剥死胎等病史流出血经久不凝结合化验可鉴别诊断

　　首先要判断出产后出血并做出产后出血原因的诊断只有做出产后出血原因的诊断才能做出相应处理根据临床表现症状体征及必要的化验检查即可诊断

　　产后出血的诊断不难作出诊断的重点与难点在于寻找出血原因据因施治迅速止血因此需要将引起产后出血的4大原因：子宫收缩乏力胎盘因素软产道损伤及凝血机制障碍加以鉴别诊断

　　1.子宫收缩乏力者多有产程子宫收缩乏力的病史产后出血多为暗红色血液可见血凝块鲜血少见;按摩宫底子宫松软甚至如布袋按摩后可有大量血液流出阴道软产道检查并无异常;加强宫缩后出血量减少

　　2.胎盘滞留部分粘连部分植入等胎盘异常引起的产后出血多见于胎儿娩出后胎盘未娩出无胎盘剥离征象;腹部检查有时胎盘嵌顿时在子宫下段形成狭窄环徒手剥离胎盘可发现胎盘与宫壁粘连或难以分离

　　3.软产道裂伤多发生在胎儿娩出后出血鲜红无血凝块但可自凝;检查发现子宫收缩良好软产道检查能明确裂伤部位及严重程度

　　4.凝血功能障碍于产前即可有慢性全身出血表现患者可出现子宫软产道等多部位出血血难自凝根据血小板计数凝血功能检查结果不难诊断

　　由于产后出血常可在短时间内大量失血而发生休克抢救不及时将导致产妇死亡所以对产后出血应着重于预防预防措施分产前产时与产后3阶段

　　1.加强产前保健

　　(1)通过询问病史及各项检查对有可能发生产后出血者进行预防性治疗首先应纠正孕妇贫血常规补充铁剂和叶酸提高对失血的耐受性;其次积极控制妊高征的病情积极治疗肝炎及胎盘早剥死胎等引起之凝血机制障碍健的病人

　　(2)有产后出血可能者应住院分娩分娩前检查血型配血备用

　　2.产时正确观察及处理

　　(1)普及新法接生

　　(2)正确测量产后出血量

　　(3)严密观察产程进展应用产程图监护产程可明显降低产程延长和滞产的发生率间接减少因子宫收缩乏力所致的产后出血

　　(4)根据调查资料第3产程胎盘剥离时间与产后出血关系密切第3产程在10min以下者产后出血明显减少Elrefaeyh(1997)对正常妊娠32周以上阴道分娩的产妇采用口服米索前列腺醇(misoprostol)600μ的方法预防产后出血于胎儿娩出后立即服用第3产程平均为5min

　　(5)分娩时加强会阴保护提高会阴切开缝合技术注意软产道损伤早期发现血肿及时处理近年产道损伤性产后出血有所上升可能与目前初产妇占绝大多数以及年轻产科医师手术操作不熟练有关预防产道损伤的方法包括正确使用缩宫素避免医源性急产产后仔细检查宫颈及阴道及时修补和缝合止血有明显头盆不称者适时剖宫产避免困难的阴道手术产对阴道血肿的治疗原则是切开排除血块止血及缝合对不能完全止血的血肿采用血肿内外同时填塞纱布条加压止血手术时用丝线缝合不易松脱

　　3.产后阶段 产后出血预防的关键时刻是产后2h因产后2h的出血量占产后24h内累计量的3/4故产后2h产妇应在产房留察产后2h出血量超过100～200ml时应寻找出血原因凡因医疗条件输血条件不足须转院时应做相应紧急处理有专人护送并严密观察做好记录