口腔痛部位：
　　口

口腔痛科室：
　　心血管内科,神经内科,内分泌科,外伤科,口腔科,肿瘤科,五官科,急诊科

口腔痛相关疾病：
　　牙外伤,牙周病,口腔溃疡,口腔单纯性疱疹,结核性溃疡,多形红斑,变应性口炎,口腔扁平苔藓,口腔念珠菌病,膜性口炎

口腔痛相关检查：
　　

口腔痛概述：
　　
　　口腔前壁为唇经口裂通向外界；后经咽门与口咽部相延续；两侧为颊；上下二壁分别由腭和舌下区组成口腔器官包括唇颊舌腭龈口底等软组织和上下颌骨牙齿及颞下颌关节等硬组织口腔痛就是发生在以上口腔器官的疼痛是口腔科临床上最常见的症状常是患者就医的主要原因

口腔痛病因：
　　
　　疼痛是使机体组织损坏的刺激所引起引起痛觉的刺激物称为致痛物质致痛物质在组织损伤时释出如乙酚胆碱5一羟色胺组胺缓激肽及其同类的多肽类钾离子氢离子以及组织损伤时释放的酸性代谢产物等当这些物质直接兴奋神经末梢的痛觉感受器冲动沿三叉神经丘脑束上行至脑桥水平与脊髓丘脑侧束汇合进人大脑皮质中央后回第一感觉区而引起痛觉患者对疼痛的反应决定于两种因素一是患者的痛阈；二是患者对疼痛的敏感性二者在每一患者都不相同

　　原发性口腔疼痛是由直接机械性或化学性刺激一个或多个位于口腔的痛觉感受器系统而引起口腔组织所感受的疼痛继发性口腔痛是由于疼痛传导途径的某一部位受到刺激而致口腔组织的疼痛如颅内肿瘤压迫三叉神经传导的中枢部分而引起其周缘支分布区的疼痛

　　牵涉性口腔痛是疼痛发生部位与致痛部位远离的疼痛如下牙病变引起的上牙疼痛心脏病疼痛时可牵涉到左侧下颌部牵涉痛发生机理可能是有病部位传导的冲动有“传导交叉”而引起中枢“误解”

　　（一）原发性口腔痛

　　1．牙齿本身的疾痛 龋病牙髓充血牙髓炎隐裂牙本质过敏等

　　2．牙周组织的疾病 根尖周炎牙槽脓肿牙周脓肿龈乳头炎冠周炎等

　　3．波及口腔皮肤部膜骨膜及筋膜的疾病 如各种挫伤挫裂伤烧伤口腔溃疡蜂窝织炎脓肿骨折骨髓炎急性腮腺炎口腔肿瘤以及全身性疾病如营养缺乏症内分泌及代谢障碍血液疾病中毒过敏等对口腔造成的损害

　　4．颗颌关节的疾病 颞下颌关节紊乱综合征等

　　5．肌肉紊乱性疾病 肌炎肌痉挛及肌筋膜疼痛综合征等

　　（二）继发性口腔痛

　　1．三叉神经痛舌咽神经痛等

　　2．颅内肿瘤鼻咽部肿瘤动脉瘤等

　　（三）牵涉性口腔痛

　　1．牙齿疾病

　　2．鼻及副鼻窦疾病

　　3．心脏疾病

口腔痛诊断：
　　
　　（一）病史

　　根据主诉详细询问病史及症状特点

　　1．了解疼痛部位 如三叉神经痛相应分支支配区域疼痛冠周炎多发生于下颌智齿区域急性牙髓炎时患者常不能自行定位

　　2．区别疼痛性质 尖锐自发痛最常见于急性牙髓炎很尖周炎也可见于急性牙周脓肿冠周炎三叉神经痛急性上颌窦炎等而自发钝痛则常见于慢性龈乳头炎等激发痛多见于楔状缺损牙本质过敏和110Ill0”龋齿等仅在敏感处或病损处遇到物理化学刺激时才发生疼痛刺激除去后疼痛即消失咬合痛常发生于牙外伤急性根尖周炎急性牙周脓肿等

　　3．了解疼痛的病程 三叉神经痛为一过性电击样痛疼痛间歇期无任何不适急性牙髓炎表现为自发痛夜间痛阵发性加剧的反射痛慢性颌下腺炎及颌下腺导管结石的疼痛与进食有关

　　（二）体格检查

　　1．局部检查 检查口腔颌面部有无与疼痛发生有关的病损如牙齿组织缺损溃疡外伤肿胀等

　　2．全身检查 特别是全身皮肤检查对糙皮性口炎核黄素缺乏性口腔痛有意义另外皮肤出血倾向对于血小板缺乏性紫癜白血病等诊断有辅助价值猩红热或麻疹等病例的皮疹更具有诊断意义

　　（三）实验室检查

　　1．对于口腔颌面部炎症患者血象检查尤其是白细胞计数及分类检查对诊断炎症有诊断价值

　　2．对于全身性疾病导致的口腔病变的患者进行血液学检查及一些特异性检查如血清华康氏反应等检查有助于对血液病和梅毒等疾病的诊断

　　（四）器械检查

　　1．牙髓活力测验 根据对冷热温度的反应以及刺激除去后疼痛持续的时间可以帮助诊断和确定患牙也可用电流强度测试来判断牙髓的活力和反应性

　　2．X线检查 借助X线片可帮助确定：①隐蔽部位的龋齿②髓石③牙折④牙周病⑤根炎周病⑤埋伏牙①颌骨骨折③颌骨内或上颌窦内肿物②颗颌关节疾病

口腔痛鉴别诊断：
　　
　　（一）龋病

　　龋病是使牙体硬组织逐渐毁坏崩解形成实质缺损的一种疾病临床上按牙体破坏的程度分为浅龋（釉质龋）中龋（牙本质龋）深龋（牙本质深龋）浅龋牙体破坏只限于釉质层在点隙裂沟或邻面呈墨浸样或白垩色患者一般无主诉症状中龋破坏达牙本质浅层形成龋洞患者对酸甜饮食敏感过冷过热饮食也能产生酸痛感觉冷刺激尤为显者但刺激去除后症状立即消失深龋达牙本质深层临床上可见很深的龋洞冷热刺激和食物嵌入龋洞内部产生疼痛当刺激除去后疼痛停止患者无自发性疼痛此点可与牙髓炎鉴别用探针测龋洞时有探痛位于牙体邻接面近颈部的龋的判断有时有困难需借助X线检查辅助诊断

　　（二）牙髓炎

　　牙髓炎是由于细菌及其所产生的毒素通过龋洞牙齿外伤缺损磨损或因牙周感染通过根尖孔逆行侵人牙髓而引起的炎症根据临床经过特点分为急性牙髓炎慢性牙髓炎和逆行性牙髓炎

　　1．急性牙髓炎 具有以下特点：①自发性和阵发性疼痛痛的性质尖锐剧烈难忍早期疼痛持读时间较短而缓解时间较长而到晚期可能为连续不断的疼痛但仍有轻重程度的交替间隔即在一直疼痛的情况下有阵发性加重的现象②温度刺激引起或加重疼痛有些化脓性牙髓炎的患牙对热刺激极为敏感比口腔温度略高的刺激即可引起剧痛而冷刺激则能缓解疼痛③疼痛常不能定位疼痛不局鹏患牙而是放散到颌面部有时上颌牙齿发生牙髓炎而感觉是下颌牙痛前牙患病也可能感觉后牙痛④疼痛常在夜间发作且较白天剧烈平卧时加剧

　　2．慢性牙髓炎 多有深龋牙髓多已暴露表层或无感觉深部有探痛并出血往往有反复急性发作史有自发痛或自发痛史温度试验反应为持续片刻的呈放射性的疼痛

　　3．逆行性牙髓炎 临床上除有急性或慢性牙髓炎表现之外还可发现深牙周袋或有创伤性咬合或牙松动及叩痛等X线照片检查可见根周牙槽骨吸收

　　（三）根尖周炎

　　根尖周炎是发生在牙根尖周围的局限性炎症多由牙髓病继发也可在牙周病的基础上并发根尖周炎

　　1．急性根尖周炎 有持续性钝痛初期咬紧时有舒适感以后随病变发展咬着患牙反而加重疼痛不敢咬合咀嚼有牙浮起感并松动患者能明确指出患牙部位叩诊会引起剧痛们压根尖相应部位也会引起疼痛患牙多有牙髓炎病史温度试验或电活力试验患牙无反应或极为迟钝

　　2．慢性根尖周炎 一般无自觉症状多为死髓牙可以在相应根尖部的牙龈或牙槽黏膜见到瘘管口有瘘管排脓史可有反复急性反作史

　　（四）牙周脓肿　　牙周脓肿是发生于牙周袋壁的急性局限性化脓性炎症一般发生于重度牙周炎的深牙周袋临床上具有

　　以下特点：①突然发作在患牙的唇颊侧或舌侧牙龈形成椭圆形成半球形的肿胀突起牙龈发红水肿表面光亮伴局限性的搏动性疼痛患牙有浮起感叩痛松动明显后期脓液局限们诊有波动感挤压牙龈可有脓液自袋内流出或脓肿从表面破溃肿胀消退②X线像示牙槽骨嵴有破坏可有骨下袋③患牙牙体一般无龋牙髓活力存在

　　（五）冠周炎

　　牙萌出过程或阻生而引起的牙冠周围软组织炎症称为冠周炎临床以下颌第三磨牙最多见临床特点：①局部肿胀疼痛进食吞咽时更为严重②张口受限甚至“牙关紧闭”’③探及有阻生牙或萌出牙存在④多发生于年轻人可反复发作

　　（六）颌骨骨髓炎

　　颌骨骨髓炎是指微生物以及物理和化学因素引起的颌骨炎症过程的总称

　　1．急性颌骨骨髓炎 常有冠周炎牙髓炎牙槽脓肿病史或有接触放射线及砒霜磷酚等病史局部疼痛肿胀功能障碍明显疼痛常常向患侧颌骨或沿三叉神经分布区放射多数牙松动叩痛牙槽溢胀以及下唇麻木全身反应重甚至出现中毒症状

　　2．慢性颌骨骨髓炎 多有急性炎症发作或肿胀反复发作史下唇麻木多有瘘管存在长期溢脓有时可见死骨排出或探及活动的死骨X线片示骨质破坏吸收与增生现象同时存在

　　（七）三叉神经痛

　　临床表现有以下特点：①疼痛呈阵发性放射性剧痛每次疼痛持续几秒钟至1-2 min每日次数不定②轻触面部某区可诱发疼痛称为扳机点③疼痛部位与三叉神经分支有关常局限于颜面一侧第I支痛常表现在前额部和内眦部第11支表现在眶下上唇上牙颧部和腭部第皿支常在下唇颜下牙舌颊及领部④每次疼痛发作之间可无任何不适⑤阻滞麻醉定位法有助于诊断

　　（八）急性上颌窦炎

　　疼痛为持续性胀痛局限在面颊部有时放射至眼窝和上颌后牙患　者同时伴有头痛鼻阻及流脓鼻涕等症状检查可见患侧眶下区水肿压痛鼻腔内鼻甲充血中鼻道有脓鼻颏位X线片显示患侧上颌窦密度增高呈均匀模糊的影像窦内有脓时坐位投照可见其内有液平面表现

　　（九）额下颌关节紊乱综合征

　　疼痛发生在领下颌关节区可放射至耳颞部一般无自发痛及剧烈性疼痛通常是开口和咀嚼时疼痛多伴有关节弹响咀嚼肌酸胀咀嚼无力或张口受限等症状口腔检查多见不同类型的咬合错乱等可发生头痛头晕耳鸣四肢无力等全身症状关节部X线检查有助于该疾患的诊断

　　（十）恶性肿瘤

　　当恶性肿瘤压迫和侵犯神经时可产生相应神经分布区的疼痛有时波及同侧三叉神经分布区临床检查对浅表的肿瘤易查到而对深部的肿瘤如上颌窦或翼腭窝的肿瘤可结合病史经X线照相穿刺活检等有助于诊断

　　（十一）全身性疾病

　　口腔疾病与很多全身系统性疾病是一个局部和整体的关系不少系统性疾病可引起口腔病变导致口腔痛某些口腔表现为全身系统性疾病的首发症状

　　1．麻疹 以婴幼儿最常见于发病第二三天皮疹未出现前颊黏膜见到白色斑点周围环以红晕称Koplik斑出疹期时咽部及口腔黏膜红肿疼痛

　　2．念珠菌病 典型者的口腔表现为鹅口疮于舌颊软腭及口底等处出现散在点状或融合成条片状的凝乳状白色假膜不易剥离刮下假膜后局部黏膜充血水肿灼痛重者延及全口

　　3．猩红热 在口腔主要表现为发病3－4d舌苔脱落舌乳突有弥漫的肿胀色红称为“杨梅舌”口腔黏膜炎亦可见

　　4．白喉 病变主要在扁桃体及咽峡形成灰白色假膜不易试去在口腔黏膜如软腭等处也可出现斑膜

　　5．淋病 男性淋病主要是尿道炎女性因尿道短易蔓延至膀胱并伴发外阴阴道等炎症口腔症状为全口黏膜充血发红浅表溃疡覆有黄白色假膜假膜易擦去呈现出血性创面唾液分泌增加

　　6．维生素缺乏症 如维生素B2烟酸维生素C等缺乏时可致口角炎唇炎舌炎及牙龈炎等黏膜充血水肿舌乳头萎缩甚至形成溃疡表现相应受损部位的灼痛触痛甚至自发痛

　　7．再生障碍性贫血 口腔黏膜苍白并可出现黏膜紫色瘀点瘀斑或血肿牙龈易出血口腔黏膜对感染的易感性增加特别是容易受到刺激或创伤的部位常反复感染发炎引起疼痛全身表现为粒细胞血小板减少出血时间延长血块收缩不良骨髓检查呈再生障碍但也可能有局部增生灶

　　8．粒细胞缺乏症 常常在口腔表现出早期症状如咽喉部和口腔黏膜常有坏死性溃疡严重者其坏死表面呈灰黑色坏疽的外观牙龈和口腔款膜易继发感染伴有局部疼痛流涎淋巴结肿大低热等血象：白细胞常在2.0X109／L以下粒细胞极度减少

　　9．中毒 如汞中毒铋中毒等均可造成口炎龈炎等常伴有口腔灼痛唾液增多淋巴结肿大压痛

口腔痛预防：
　　
　　1提高机体免疫力尽量预防并发症2保持口腔清洁用漱口药水漱口