原创：若辰

随着我国医疗保障事业的不断发展，近年来越来越多的药物进入了国家医保药品目录。当前，对于创新药，企业主要通过谈判与支付方协商双方都可接受的降幅，换取支付方给予的医保准入。但是，支付方在这个过程中对药品准入的控制是有局限的。

首先，支付方只能控制价格（以及部分支付限制），但对准入后的药品使用情况是缺乏控制手段的，因此，从费用上讲，一旦药品获得医保，其医保基金支出在一定时间段内是不受控制的。虽然医保局可定期续签合同并重新商定价格，但毕竟只是事后控制。

其次，由于创新药物的真实世界证据有限，在医保谈判时，支付方往往只能通过临床试验数据来判断药品的价值。但真实世界中的药品疗效往往不同于临床试验结果，从而带来对药品价值评估的不确定性。

为了解决预算影响以及药品价值方面的不确定性，目前国外的一些创新准入模式可作为参考，为支付方和企业提供一些新的思路。大体而言，创新准入模式可分为两大类：预算影响导向以及疗效/价值导向，每一大类又有多种操作方式。

预算影响导向的创新准入模式

该类模式的主要目的在于节约支付方支出，或降低支出的不确定性。通过对一些具体条件的预定义，使药品价格不再是一个固定值，而是在一定范围内的可变化值，从而降低预算的整体支出。

1. 量价协议

从字面上很容易理解的模式，针对不同的用量设置阶梯价格或折扣。当前风头正劲的医保谈判，也可算是一种非标准的量价协议：医保局不做具体使用量的约定/限制，而是将覆盖14亿人的医保准入作为条件，以巨大的潜在用量要求企业大幅降低产品价格。

2. 金额封顶

企业和支付方约定在一定时间段内的最大用量，在最大用量之内的金额，由支付方负担，超出最大用量的金额，由企业/第三方负担。

今年年初，我国台湾地区健保署通过一整套的创新机制，将O药、K药、T药正式纳入健保。这套方案采用了多种手段控制整体费用。其中一条，限定2019年用于三个药品支付的总预算为8亿新台币，并计划2019年总使用者名额为800人（由于药品疗效的情况，患者名额又有调整并增加）。如2019年三药费用达到8亿新台币，则超出部分，健保不再支付。

其实这种方法早已在国内出现，一些患者援助方案使用的就是这种模式，比如援助方案为“患者自费购买X个月的药品，之后可免费使用，直至疾病进展”。

3. 产品组合折扣

企业对其产品组合进行捆绑，并与支付方商定统一的折扣，从而降低对预算的增量影响。比如在某些市场，某企业为了帮助其凝血九因子产品的准入，对其产品线中的凝血八因子和凝血九因子进行捆绑，作为一个整体与支付方进行准入协商。

4. 差异化定价

依照不同的标准，对患者类别分组，实施差异化定价。这种方式的一个特例，即为按适应症定价。比如，某一个药品，对不同领域的疾病（例如细菌感染和癌症）都有治疗效果。由于各自领域的疾病严重程度、未满足需求、竞争环境等的不同，支付方的支付意愿存在显著差异。在这种情况下，或可实施差异化定价。