糖尿病肾病是由糖尿病引起的慢性肾脏疾病，是糖尿病微血管主要的并发症之一。据文献报道，我国2型糖尿病患者中，糖尿病肾病的发病几率是10~40%，多发生于糖尿病长病程，老年，同时合并有高血压，血脂异常，肥胖、高盐饮食、蛋白摄入过多的糖尿病患者。对于糖尿病肾病，做好预防，及时早发现，早控制，延缓糖尿病肾病的发生发展，是非常重要的方面，对于提高糖尿病患者生活质量，提高患者存活率也有着重要的意义。

那么对于已经发现有糖尿病肾病问题的朋友，应选择哪种降糖药服用呢?实际上，由于糖尿病肾病有不同的分期和不同的严重程度，对于不同阶段的糖尿病肾病情况，有些药物本来能用的，可能在肾功能下降比较严重的情况下就不能用了，今天我们就分别来介绍下几种降糖药在糖尿病肾病患者控糖过程中的应用——

糖尿病肾病分期虽然二甲双胍以原型的形式经过肾脏排泄，但二甲双胍这个药物本身对于肾脏没有损害作用。但肾功能不全时，应该注意二甲双胍在体内累积，造成乳酸酸中毒的风险。不同国家对于二甲双胍的减量服用和停用标准略有差异，我国指南建议在eGFR低于60，大于45时，减量服用二甲双胍，而这个值低于45时，应禁用二甲双胍;而目前美国和欧洲的指南，都提倡eGFR 在45~30之间时，应该减量服用二甲双胍，而当eGFR低于30时，应禁用。

因此，对比上表，糖尿病肾病在G1，G2期时，二甲双胍还是可以足量用药的，但如果到了G3期或以上的情况，就应该注意减量或停服药物了。

胰岛素促泌剂降糖药

目前胰岛素促泌剂分为两大类：磺脲类和格列奈类。

磺脲类胰岛素促泌剂是用药经济性很好的一种老牌的降糖药，如格列美脲、格列吡嗪、格列齐特、格列喹酮等都属于此类药物。一般磺脲类药物，在糖尿病肾病G1，G2期无需调整剂量，G3期应减量服用，G4~G5期应禁用。格列喹酮多数通过胆汁经粪便排泄，因此糖尿病肾病患者用药安全性较高，一般G1~G3期的糖尿病肾病患者都无需调整用量，G4期注意减量，G5期禁用。

瑞格列奈也是糖尿病肾病可以服用的一种胰岛素促泌剂降糖药。对于肾功能不全者，G1~G3期无需调整用量，但糖尿病肾病4~5期或肾脏移植，透析患者，应注意调整用量，减少低血糖风险。

α糖苷酶抑制剂

阿卡波糖、伏格列波糖、米格列醇等都属于这类降糖药，主要以降低以碳水化合物为主食的患者餐后血糖效果较好。这类药物在*内的吸收不超过1%，因此通常认为对肾功能没有影响，但随着肾功能的降低，这类药物的血药浓度和代谢产物血药浓度也会有所升高，一般对于eGFR<25的患者，应禁用阿卡波糖，而eGFR<30的患者，慎用伏格列波糖。

噻唑烷二酮类

吡格列酮和罗格列酮都属于这类药物。罗格列酮完全经肝脏代谢，无药物原型经过肾脏代谢，因此对肾功能无影响，肾功能下降者无需调整用药剂量，严重肾功能障碍者，应禁用吡格列酮。但需要指出的是，这类药物对心血管会产生水钠潴留的不良影响，心功能Ⅲ~Ⅳ级这应禁用本类药物。

GLP-1受体激动剂

GLP-1受体激动剂包括利拉鲁肽、艾塞那肽、利司那肽等。在几项以该类药物心脏保护作用的临床研究中，发现这类药物对于改善糖尿病肾病发病进展，减缓蛋白尿的发生发展，都有一定的益处，具体是否这类药物具有肾脏保护作用，还需要更多的以肾脏疾病为研究重点的临床研究来证明。GLP-1受体激动剂均可应用于糖尿病肾病G1～3期患者，终末期肾病患者不建议使用。

DPP-4抑制剂

利格列汀、西格列汀、沙格 列汀、维格列汀以及阿格列汀等“格列汀类”药物，都属于DPP-4抑制剂类药物。其中利格列汀只有不到5%的经肾脏排泄，因此，对于糖尿病肾病G1~5期的患者，都无需调整剂量。而西格列汀则主要以原型从尿液排出，eGFR不小于50时，无需调整剂量，而eGFR在50~30时，建议剂量减半，eGFR小于30时，建议选择四分之一剂量。维格列汀和沙格列汀，在中重度肾功能不全患者中，推荐剂量减半，而阿格列汀主要经尿液排泄，中度肾功能不全者剂量减半，重度者推荐四分之一剂量。DPP-4抑制剂药物是很适合糖尿病肾病患者的药物，有研究发现，这类药物具有改善降低蛋白尿作用，但是否有助于改善终末期肾病风险，尚需更多研究数据证明。