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白塞病(Behcet’s disease, BD)是一种全身性 慢性、血管炎症性疾病，主要临床表现为复发性口腔溃疡生殖器溃疡、眼炎及皮肤损害，也可累及血管神经系统、消化道、关节肺、肾、附睾等器官 大部分患者预后良好，眼、中枢神经及大血管受累者预后不佳
白塞病是由什么原因引起的？
有证明免疫异常在behcet病的发病中有重要作用但其病因和发病机理仍未完全阐明
(一)感染
1.病毒 早期认为病毒为其发病原因后经流行病学组织培养血清学动物接种免疫荧光及电镜等检查均未能得到进一步证实洗染报告认为发病可能与慢病毒感染引起的自体免疫异常有关;还有些报告发现HSV-1与本病发生关系的证据如患者血中抗HSV-1与本病发生关系的证据如患者血中抗HSV-1抗体滴度升高HSV-1影响CD4淋巴细胞而致免疫异常以及HSV-1具有与本病周围血淋巴细胞同源的DNA
2.链球菌 由于一些患者常发扁桃体炎咽炎及牙周炎等疾病故认为发病与这些病灶中的细菌有关研究发现病人血清中抗链球菌抗体滴度升高;从病人口腔内分离的菌株中以链球菌关系最密切而特别是血链球菌(s.sanguinis)以其菌体成分进行皮内试验及巨噬细胞游走抑制试验均可得到阳性结果;链球菌的65-KDa热休克蛋白试验能引起皮肤超敏反应和系统性症状这些研究主要在日本学者中进行虽认为在发病中有重要作用但并未获得一致结论
3.结核菌 自1964年在我国有认为发病与结核菌感染有关的病例报告即在Behct病初发损害之前已患有结核病如肺结核淋巴结核等多种结核病灶可以是陈旧性病灶而以活动性病灶居多OT试验大都为强阳性;抗结核药物治疗不但对原发病灶有明显效果改善Behcet病的有关损害因而认为是结核菌的一种过敏性表现结核菌的65-KDa热休克蛋白也与本病发生有关
(二)微量元素 少数报告发现患者病变组织如血管内皮细胞巨噬细胞腓肠神经以及房水血清和中性粒细胞内多种微量元素含量增高研究较多的是有机氯有机磷和铜离子其中以后者含量最高这可能是由职业或环境因素所致
(三)遗传因素 本病有地区性发病倾向如多见于地中海沿岸国家;有血缘性家族性发病病例可见于23或4代且发病以男性为多HLA-B5(+)是免疫遗传性的标志其阳性率可达67%～88%表明发病与HLA-B5有关而与HLA-D特别是HLA-DR也有一定关系Behcet病易感性基因位于染色体6位臂上在HLA-B与TNF-beta位点之间这可能为以后研究基因治疗提供方向Behcet病无一定遗传方式可能系统染色体隐性遗传
(四)免疫异常 患者血清中存在抗口腔粘膜抗体抗动脉壁抗体;另外血清中尚存在复合物其阳性可达60%并与病情活动有关;除IgGIgT和IgM轻度升高外有时IgE升高;DIF检查发现血管壁特别是细静脉壁内存在IgGIgACIC和C3在体外试验中这些患者的淋巴细胞转化试验值一般偏低DNCB皮肤试验多为阴性T-细胞和TH细胞值均降低;结节性红斑样损害中浸润的细胞主要是T细胞而特别是TH和NK细胞而眼球组织内浸润细胞主要是CD4淋巴细胞和巨噬细胞很少B细胞和NK细胞这些CD4淋巴细胞与巨噬细胞是HLA-DR(+)的以上事实说明本病有体液免疫与细胞免疫常表现但一般倾向认为细胞免疫异常与本病发生关系更为密切
(五)其他 本病病因虽未明确但发病与免疫异常是有关的在免疫调节和炎症反应过程中细胞成分发生改变及所产生的多种活性物质如纤溶酶抑制物可使纤溶酶溶解纤维蛋白的活性降低而致纤维蛋白原含量增高;以及中性粒细胞的趋化性增强;肿瘤坏死因子(TNF-beta)IL-2和IL-6等产生这些在病变的发展中可能也有一定作用
(六)性激素 曾测定21例男性和排卵前期女性性激素如睾酮孕酮雌二醇促黄体生成素促卵泡生成素和垂体催乳素经统计学处理男性睾酮和女性孕酮值比对照组低其p值分别为<0.01和0.05其余均在正常范围;同时测定14例排卵前期女性患者PGF-2d其平均值较对照组低约2倍以上(p<0.001)
白塞病有哪些表现及如何诊断？
【临床表现】
本病全身各系统均可受累但较少同时出现多种临床表现有时患者需经历数年甚至更长时间才相继出现各种临床症状和体征
1口腔溃疡
几乎所有患者均有复发性疼痛性口腔溃疡(Aphthous ulceration阿弗他溃疡)多数患者以此症为首发症状溃疡可以发生在口腔的任何部位多位于舌缘颊唇软腭咽扁桃体等处可为单发也可成批出现呈米粒或黄豆大小圆形或椭圆形边缘清楚深浅不一底部有黄色覆盖物周围为一边缘清晰的红晕约1～2周后自行消退而不留疤痕重症者溃疡深大愈合慢偶可遗有疤痕复发性口腔溃疡是诊断本病的最基本必备症状
2生殖器溃疡
约75%患者出现生殖器溃疡病变与口腔溃疡基本相似但出现次数少溃疡深大疼痛剧愈合慢受累部位为外阴阴道肛周宫颈阴囊和阴茎等处阴道溃疡可无疼痛仅有分泌物增多有患者可因溃疡深而致大出血或阴囊静脉壁坏死破裂出血
3眼炎
约50%左右的患者受累双眼均可累及眼部病变可以在起病后数月甚至几年后出现其表现为视物模糊视力减退眼球充血眼球痛畏光流泪异物感飞蚊症和头痛等通常表现为慢性复发性进行性病程眼受累致盲率可达25%是本病致残的主要原因最常见和最严重的眼部病变为色素膜炎(uveitis)前葡萄膜炎即虹膜睫状体炎可伴有或不伴有前房积脓而后葡萄膜炎和视网膜炎则是影响视力的主要原因眼球其余各组织均可受累出现角膜炎疱疹性结膜炎巩膜炎脉络膜炎视网膜炎视神经乳头炎坏死性视网膜血管炎眼底出血等此外可有晶状体出血或萎缩青光眼视网膜脱落单独视盘水肿提示脑静脉血栓由白塞病所致的颅内血管病变可导致视野缺损
4皮肤病变
皮损发生率高可达80%~98%表现多种多样有结节性红斑疱疹丘疹痤疮样皮疹多形红斑环形红斑坏死性结核疹样损害大疱性坏死性血管炎Sweet病样皮损脓皮病等一个患者可有一种或一种以上的皮损而特别有诊断价值的皮肤体征是结节红斑样皮损和对微小创伤(针刺)后的炎症反应
5关节损害
25%~60%的患者有关节症状表现为相对轻微的局限性非对称性关节炎主要累及膝关节和其他大关节HLA-B27阳性患者可有骶髂关节受累出现与强直性脊柱炎相似表现
6神经系统损害
又称神经白塞病发病率约为5%~50%常于病后数月至数年出现少数(5%)可为首发症状临床表现依受累部位不同而各异中枢神经系统受累较多见可有头痛头晕Horner综合征假性球麻痹呼吸障碍癫痫共济失调无菌性脑膜炎视乳头水肿偏瘫失语不同程度截瘫尿失禁双下肢无力感觉障碍意识障碍精神异常等周围神经受累较少见表现为四肢麻木无力周围型感觉障碍等
神经系统损害亦有发作与缓解交替的倾向可同时有多部位受累多数患者预后不佳尤其脑干和脊髓病损是本病致残及死亡的主要原因之一
7消化道损害
又称肠白塞病发病率为10%~50%从口腔到肛门的全消化道均可受累溃疡可为单发或多发深浅不一可见于食道下端胃部回肠远端回盲部升结肠但以回盲部多见临床可表现为上腹饱胀嗳气吞咽困难中下腹胀满隐痛阵发性绞痛腹泻黑便便秘等严重者可有溃疡穿孔甚至可因大出血等并发症而死亡肠白塞病应注意与炎性肠病及非甾类抗炎药所致粘膜病变相鉴别右下腹疼痛应注意与阑尾炎相鉴别临床上常常有术后伤口不愈合的病例
8血管损害
本病的基本病变为血管炎全身大小血管均可累及约10%~20%患者合并大中血管炎是致死致残的主要原因动脉系统被累及时动脉壁的弹力纤维破坏及动脉管壁内膜纤维增生造成动脉狭窄扩张或产生动脉瘤临床出现相应表现可有头晕头痛晕厥无脉主动脉弓及其分支上的动脉瘤有破裂的危险性静脉系统受累较动脉系统多见25%左右患者发生表浅或深部的迁移性血栓性静脉炎及静脉血栓形成造成狭窄与栓塞下腔静脉及下肢静脉受累较多可出现Budd-Chiari综合征腹水下肢浮肿上腔静脉梗阻可有颌面颈部肿胀上肢静脉压升高
9肺部损害
肺部损害发生率较低约5%~10%但大多病情严重肺血管受累时可有肺动脉瘤形成瘤体破裂时可形成肺血管-支气管瘘致肺内出血;肺静脉血栓形成可致肺梗塞;肺泡毛细血管周围炎可使内皮增生纤维化影响换气功能肺受累时患者有咳嗽咯血胸痛呼吸困难等大量咯血可致死亡
10其他
肾脏损害较少见可有间歇性或持续性蛋白尿或血尿肾性高血压肾病理检查可有IgA肾小球系膜增殖性病变或淀粉样变
心脏受累较少可有心肌梗塞瓣膜病变传导系统受累心包炎等心腔内可有附壁血栓形成少数患者心脏呈扩张样改变缩窄性心包炎样表现心脏病变与局部血管炎有关
附睾炎发生率约为4%~10%较具特异性急性起病表现为单或双侧附睾肿大疼痛和压痛1~2周可缓解易复发
妊娠期可使多数患者病情加重也有眼色素膜炎缓解的报道可有胎儿宫内发育迟缓产后病情大多加重近10%的患者出现纤维肌痛综合征样表现女性多见
【诊断要点】
1临床表现
病程中有医生观察和记录到的复发性口腔溃疡眼炎生殖器溃疡以及特征性皮肤损害另外出现大血管或神经系统损害高度提示白塞病的诊断
2实验室检查
本病无特异性实验室异常活动期可有血沉增快C反应蛋白升高;部分患者冷球蛋白阳性血小板凝集功能增强HLA-B51阳性率57%~88%与眼消化道病变相关
3针刺反应试验(Pathergy test)
用20号无菌针头在前臂屈面中部斜行刺入约0.5cm沿纵向稍作捻转后退出24~48小时后局部出现直径>2mm的毛囊炎样小红点或脓疱疹样改变为阳性此试验特异性较高且与疾病活动性相关阳性率约60%~78%静脉穿刺或皮肤创伤后出现的类似皮损具有同等价值
4特殊检查
神经白塞病常有脑脊液压力增高白细胞数轻度升高脑CT及磁共振(MRI)检查对脑脑干及脊髓病变有一定帮助急性期MRI的检查敏感性高达96.5%可以发现在脑干脑室旁白质和基底节处的增高信号慢性期行MRI检查应注意与多发性硬化相鉴别MRI可用于神经白塞病诊断及治疗效果随访观察
胃肠钡剂造影及内窥镜检查血管造影彩色多普勒有助诊断病变部位及范围
肺X线片可表现为单或双侧大小不一的弥漫性渗出或圆形结节状阴影肺梗塞时可表现为肺门周围的密度增高的模糊影高分辨的CT或肺血管造影同位素肺通气/灌注扫描等均有助于肺部病变诊断
5诊断标准
本病无特异性血清学及病理学特点诊断主要根据临床症状故应注意详尽的病史采集及典型的临床表现目前较多采用国际白塞病研究组于1989年制定的诊断标准
白塞病国际诊断标准：
1. 反复口腔溃疡：1年内反复发作3次由医生观察到或患者诉说有阿弗他溃疡
2. 反复外阴溃疡：由医生观察到或患者诉说外阴部有阿弗他溃疡或疤痕
3. 眼病变：前和(或)后色素膜炎裂隙灯检查时玻璃体内有细胞出现或由眼科医生观察到视网膜血管炎
4. 皮肤病变：由医生观察到或患者诉说的结节性红斑假性毛囊炎或丘疹性脓疱;或未服用糖皮质激素的非青春期患者出现痤疮样结节
5. 针刺试验阳性：试验后24-48小时由医生看结果
有反复口腔溃疡并有其他4项中2项以上者可诊断为本病但需除外其他疾病
其他与本病密切相关并有利于诊断的症状有：关节痛或关节炎皮下栓塞性静脉炎深部静脉栓塞动脉栓塞和(或)动脉瘤中枢神经病变消化道溃疡附睾炎和家族史
应用标准时注意：
并非所有白塞病患者均能满足国际研究组的标准;对血管及神经系统病变的关注应成为进行疾病评价的一部分;患者的多种表现可以在几年内陆续出现医生的记录应作为诊断依据
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