自1957年问世以来，二甲双胍迄今已有60多年的临床应用史，是当前全球应用最广泛的口服降糖药物之一，被欧美及我国权威指南推荐用于2型糖尿病治疗。但在临床工作中，我们对二甲双胍的认识可能还存在误区或不足，其规范运用水平需进一步提高。

1、临床应用篇

Q1：二甲双胍改善高血糖的主要机制仅仅在于改善胰岛素抵抗吗?

A1：二甲双胍通过以下三种途径改善高血糖1,2：

①作用于肝脏，抑制糖异生，减少肝糖输出;

②作用于肌肉和脂肪，改善肌肉糖原合成，降低游离脂肪酸，提高胰岛素敏感性，增加对葡萄糖的摄取和利用;

③作用于肠道，抑制二肽基肽酶-4(DPP-4)活性，增加胰高血糖素样肽-1(GLP-1)分泌，同时上调GLP-1受体表达。

Q2：二甲双胍的降糖疗效如何?

A2：去除安慰剂效应后，二甲双胍单药降低糖化血红蛋白(HbA1c)1.0%~1.5%，我国人群证据显示，二甲双胍单药降低HbA1c达0.7%~1.0%3。此外，二甲双胍可中度降低空腹血糖，轻度降低餐后血糖4。

Q3：超重或肥胖患者更适合选用二甲双胍吗?

A3：不少医生习惯将二甲双胍用于超重或肥胖的2型糖尿病患者。

研究结果均显示，二甲双胍在正常体重、超重、肥胖的2型糖尿病患者中疗效相当，因此，体重不是使用二甲双胍治疗的决定因素，且疗效、不良反应与患者的体质指数(BMI)无关1。

考虑到二甲双胍具有减重效果，故更适用于非消瘦的2型糖尿病人群。因此，只要无禁忌症(如糖尿病酮症酸中毒、急性感染、缺氧等)和不耐受，二甲双胍均应作为基础治疗一直保留在糖尿病治疗方案中3,5。

Q4：二甲双胍能否用于糖尿病前期人群?

A4：多项研究显示，二甲双胍可降低糖尿病前期人群发生2型糖尿病的风险，且具有良好的耐受性和长期有效性1。

Q5：除了降糖，二甲双胍是否还具有其它作用?

A5：二甲双胍对血脂谱异常、非酒精性脂肪性肝病患者的肝功能均可起到改善作用，也可能降低2型糖尿病患者的肿瘤风险。对于多囊卵巢综合症(PCOS)的患者，二甲双胍可以提高雌二醇水平，改善月经周期，诱导排卵1。

2、规范治疗篇

Q6：二甲双胍的降糖剂量和给药频率如何抉择?

A6：二甲双胍的疗效具有剂量依赖效应。成人最大剂量为2550 mg/d，最佳有效剂量为2000 mg/天1，这也是目前临床使用较多的剂量。在患者能够耐受的情况下，建议根据血糖监测，逐渐加量至最佳有效剂量(肝肾功能不全的患者需调整剂量)。二甲双胍全血消除半衰期达17.6h，每日2次服用可维持24h有效血药浓度1，必要时也可以每日3次给药。

Q7：胃肠道反应是二甲双胍常见的不良反应，常常影响治疗依从性，如何避免?

A7：二甲双胍胃肠道反应包括恶心呕吐、腹泻、食欲下降等，为避免不良反应，二甲双胍的使用应遵循“小剂量起始，逐渐加量”的原则1。如以500 mg/d起始，根据血糖1~2周后的状态滴定至最佳有效剂量，餐时或餐后服用二甲双胍可减轻胃肠道反应。

值得注意的是，二甲双胍的胃肠反应多出现在用药早期(约前10周)，随治疗时间的延长，患者可逐渐耐受或症状消失1。二甲双胍缓释剂型或肠溶剂型，如君力达(二甲双胍肠溶胶囊)，相对于普通片剂而言，可减少给药后的胃肠道反应，提高用药依从性1。

Q8：二甲双胍剂型有哪些?它们有何区别，使用时需注意什么?

A8：目前在我国市场上，二甲双胍的常用剂型有二甲双胍普通片(或胶囊)、肠溶片(或胶囊)和缓释片(或胶囊)。普通剂型在胃内崩解释放，溶出速度最快;肠溶剂型是药物在肠溶材料的包裹下，从胃排空到肠道后崩解释放，溶出速度次之，克服了普通片对上消化道的刺激作用;缓释剂型在胃肠道内缓慢地溶出、释放，再次之1。为避免胃肠道反应，可采取Q6中的治疗策略。

需要注意的是，二甲双胍肠溶剂型可在餐前半小时服用。这样，血药浓度峰值与患者餐后血糖峰值同步，既能有效控制餐后高血糖，又可最大限度规避上消化道损耗和酶解，增加了二甲双胍的生物利用度。