原创：刘佳宁

随着我国医疗水平的不断进步，诊疗水平不断提高，儿童扁桃体和腺样体手术量逐年增多，伴随着一些术后并发症的发生，如术后疼痛。儿童扁桃体和腺样体手术术后疼痛不容忽视，患儿对疼痛的表达能力不足，且疼痛可能影响患儿进食，术后康复，伤口出血，延长住院时间。近来国际倡导的趋势趋于减少阿片类药物的使用。于是近来在Bellevue 手术中心，麻醉医生们开始探索改变方案，即减少阿片药物的使用同时提供患儿有效的镇痛。该机构采用Plan‐Do‐Study‐Act循环模式探究不同方案对几种用药方案的利弊。

使用右美托咪定和布洛芬来代替吗啡和对乙酰氨基酚，结果不如预期时，改用右美托咪定和酮铬酸氨丁三醇。分别有333个患儿采用第一个方案：吗啡和对乙酰氨基酚，211个患儿采用第二个方案：右美和布洛芬，196个患儿采用第三个方案：右美托咪定和酮铬酸氨丁三醇。结果发现右美托咪定和布洛芬组与吗啡和对乙酰氨基酚组相比，疼痛评分稍有升高，苏醒时间稍有延长，但是需使用吗啡补救镇痛率没有差异。右美托咪定和酮铬酸氨丁三醇组则术后疼痛和苏醒时间都与吗啡和对乙酰氨基酚组无差异。两组的恶性呕吐发生率减少，需要再次手术探查的发生率无差别。该方案中右美托咪定剂量为1μg/kg，酮铬酸剂量为0.5mg/kg，布洛芬剂量为10mg/kg口服。

酮咯酸氨丁三醇是临床常用的一种非甾体类镇痛药，其常规剂量无呼吸抑制和血压降低，不需要监测呼吸和血压，恶心及呕吐发生率低，无耐受性，不引起阿片类药物的成瘾性等特，,近年来广泛用于术中及术后镇痛。目前国内有永信药品工业等公司生产，价格较低，应用于儿童术后镇痛效果良好。

右美托咪定目前国内恒瑞公司和扬子江公司都有生产，右美托咪定除了有镇静，降低应 激反应，维持血流动力学稳定的作用外，还能在脊髓水平和脊髓上水平发挥镇痛作用，也能直接作用于神经周围抑制神经的传导作用。在临床应用中它除了全身应用能起到镇痛作用并减少阿片类药物的使用外，辅助局麻药物用于椎管内或神经周围能明显缩短局麻药的起效时间，延长其作用时间。但是目前国内外右美托咪定在椎管内和神经周围的应用属于超说明书用药。

右美托咪定加酮铬酸氨丁三醇是该研究报道的最佳镇痛方案，使得该机构扁桃体腺样体患儿阿片类使用率下降了80%。我们也在思索对一些非甾体类止痛药和右美托咪定等，或许应该更多的探索其镇痛作用和镇痛机制，为围术期镇痛提供更好的镇痛方案和用药指南，同时可以避免阿片类药物的副作用和社会问题。

参考来源：Franz AM, Dahl JP, Huang H, Verma ST, Martin LD, Martin LD, Low DK. The development of an opioid sparing anesthesia protocol for pediatric ambulatory tonsillectomy and adenotonsillectomy surgery-A quality improvement project. Paediatr Anaesth. 2019 Jul;29(7):682-689.