金先生患糖尿病多年，平时能严格控制饮食，积极运动，规范监测血糖，按嘱服药，应该说是一位非常优秀的糖尿病病友。近来的用药方案是：每天早上服用2片二甲双胍，晚上服用1片吡格列酮。但是自觉最近一次测糖化血红蛋白(HbA1c)有点儿偏高(6.5%)，我建议他强化血糖监测。

结果如下：

可见，空腹、早餐后与晚餐后血糖都非常棒，但是午餐后血糖显著偏高。

遂自行将二甲双胍调整到午餐前服用，复测血糖结果如下：

午餐后血糖仍然在10.0~11.9mmol/L。

金先生的疑问是：

为什么糖化血红蛋白控制得不错，但午饭后血糖这么高?

调整降糖药后，为什么午餐后血糖还是这么高?

糖化血红蛋白控制到多少算达标?

一般以HbA1c<7.0%，做为普通2型糖尿病的血糖控制目标。

如果是初发的、病情较轻的、用药较少的糖友，建议HbA1c<6.5%。

因此，金先生的血糖控制已经相当优秀。

正常人的HbA1c一般<6.0%。

糖友即使把HbA1c控制到6.5%，也仍然提示有部分时间点的血糖高于正常水平。

通过检测，金先生发现午餐后这一时段的血糖的确偏高。

餐后血糖的控制目标是<10mmol/L，因此虽然金先生的HbA1c控制理想，但仍然有必要调整治疗方案。

为什么把药改在午餐服用，但午餐后血糖仍没有明显降低?

金先生把二甲双胍挪到午餐时服用，复查午餐后血糖仍然偏高。这是为什么呢?

因为二甲双胍对餐后血糖的作用比较弱。二甲双胍的降糖机制主要是通过抑制肝糖异生，降低肝脏的葡萄糖生成速率，降低血糖。

空腹血糖的升高主要原因是肝糖生成增加，所以二甲双胍降低空腹血糖的作用特别突出。

但是餐后血糖升高的机制和空腹血糖有显著不同，主要是因为机体对食物的吸收过快，以及骨骼肌对葡萄糖的利用速度下降所致。

二甲双胍既不会延缓胃肠道对食物的吸收，也不会刺激机体分泌胰岛素，提高骨骼肌对葡萄糖的吸收利用，因此对餐后血糖影响甚微。

那么，把二甲双胍改在午餐前服用，自然对午餐后血糖没有太大影响。

如何调整治疗方案

1.调整饮食结构

金先生早餐多为五谷杂粮，而午餐多为白米饭。

白米饭的升糖速度与升糖幅度远远超过杂粮。

可以考虑将午餐更改为杂粮饭，如黑米饭、小米饭、糙米饭等。

2.调整运动方式

金先生有午休的习惯。

早餐后我们多数都要赶着上班，因此早餐后的运动量一般足够。

忙碌了一上午之后，中午吃得一般都比早上丰盛;而且许多人习惯午餐后好好休息，缓解工作的疲劳。

饮食过量+运动不足，极容易导致午餐后血糖升高。

因此建议金先生午餐后散步十余分钟再午休。

3.改变降糖药物

应用以降低餐后血糖为主的降糖药物。

如：短效磺脲类、非磺脲类胰岛素促泌剂、α-糖苷酶抑制剂或者DPP4抑制剂等。

根据患者的胰岛功能、饮食情况与血糖波动特点选择合适的降糖药物。糖尿病患者多点监测血糖，是发现血糖波动的最好方法。午餐后血糖升高，可以通过调整饮食与运动习惯，并改变降糖药物得以改善。