作者：徐毓才

《意见》的出台，标志着浙江在全国率先全面启动医共体支付方式改革，成为全国首个在全省范围内推进住院按DRGs点数法付费的省份。

7月17日上午，浙江省政府新闻办举行浙江省县域医共体基本医疗保险支付方式改革新闻发布会。会上正式公布了《关于推进全省县域医共体基本医疗保险支付方式改革的意见》（以下简称《意见》）。

《意见》以全面建设县域医共体为契机，在全省范围内全面推行总额预算管理；对住院医疗服务，主要按DRGs点数法付费；对长期、慢性病住院医疗服务，逐步推行按床日付费；对门诊医疗服务，探索结合家庭医生签约服务，实行按人头付费。

按照新闻发布会的说法，《意见》的出台，标志着浙江在全国率先全面启动医共体支付方式改革，成为全国首个在全省范围内推进住院按DRGs点数法付费的省份。

那么这个《意见》真的会实现预期目标吗？会不会还有“意外”情况出现？笔者今天就试着做个预测。

《意见》预期目标是什么？

按照“浙江发布”消息，通过改革，要实现“控基金”和“提质量”的双目标，医保基金支出年增速原则上不超过10%，到2022年，群众就医满意度不断提高，基层就诊率达到65%以上，县域就诊率达到90%以上，建成医保基金预算更加合理、分类方法更加科学、协同保障更加有力、资源配置更加有效的医保支付体系，为全国医改提供浙江样本。

实现预期目标尚需实现三个突破：

2017年4月，《国务院办公厅关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见》（国办发〔2017〕32号）印发。在创新机制方面，《指导意见》特别要求逐步破除行政区划、财政投入、医保支付、人事管理等方面的壁垒和障碍。也许正是这四个关键与核心问题恰恰是医共体难以逾越的巨大鸿沟。

如今，《意见》在医保支付方面提出了以县域医共体整体作为医保定点机构和医保基金预算单位的付费模式，我们暂且不论这里面可能出现的“变数”，但总算是在“医保支付”方面取得了突破，但在行政区划、财政投入、人事管理等方面仍然需要突破壁垒和障碍。

一说行政区划。从行政区划看，县域内县、镇、村三级医疗机构均属于县级政府统一管理，但单纯从管理主体方面看，确实存在两个问题，一是政府有关部门是否愿意将自己对镇村医疗机构的管理权出让给医联体牵头医院，二是并不一定了解基层的县级医院是否就能够接得住基层的管理业务。因为，尽管县级医院是“大”医院，一般人认为能够管得了大医院，对于鼓励基层医疗机构应该是小菜一碟，除不知，由于县镇村各级医疗机构功能不同、而村医又是农民，人员身份不同，要干的活也不同，因此存在巨大的利益诉求差异。因此，在他们这些“理想信念”、“利益诉求”各不相同的三级医疗机构要初步建成目标明确、权责清晰、分工协作的新型县域医疗卫生服务体系，逐步形成服务、责任、利益、管理的共同体并非易事。

二说财政投入。按照目前的财政投入机制，县级基础设施建设由中央支持，乡村由省级投入，人头经费县级按照差额补助，乡镇是公益一类事业单位实行财政全额供应，而村卫生室是公建民营或村医自建，投入非常不稳定，说是财政购买服务，但不少地方最终服务提供了，而购买的资金被克扣的严重。