在以Medicare为主的联邦政府医保推动的价值医疗压力下，尤其在30天和90天再入院率的考核体系下，也由于支付方支付的住院时长更短，一些住院治疗的支付项目改为门诊支付，美国医院越来越重视门诊对自身发展的助力。一方面，医院通过进入门诊业务，尤其是快速诊所和应急医疗中心，来拓展获取病人的渠道。另一方面，将业务从住院衍生到住院后，主要的形式是康复和急性期后长期照护领域，这两块领域在Medicare用户上的利润率明显高于住院业务。

而且，随着支付方报销政策的收紧，很多基础医疗的全科医生无力独自支撑，纷纷将自身的诊所卖给医院。美国独立执业的医生数量在15年来下降了20个百分点，从近60%下降到不到40%。但是，随着医院开始大规模进入门诊领域，医院正日益倚靠这些门诊机构来销售药品获利。

根据美国媒体引述投资机构AllianceBernstein近期发布的一份研究报告，美国医院正在通过向商业保险收取更昂贵的服务和药品费用来支撑其住院业务的下滑。

美国的门诊业务本来是医药分开，但住院业务的药品仍然主要是由医院来销售。随着医院收购诊所之后，医院更倾向于通过门诊来销售自己的药品而非通过药店。这是因为医院通过在门诊销售药品可以获得高额的利润。医院的门诊业务和商业保险的结算是按照医院收费的67%来折算的，由于医院收费高昂，通过门诊来销售药品对医院来说已经成为获利的新途径。

由于联邦法律规定，医院必须将药价公布在网上，这份报告通过研究34个医疗系统的门诊药价发现医院的门诊药品售价是平均售价的3-7倍。无论是仿制药还是品牌药，研究型医院的药价是最高的。比如，美国纽约长老会医院的肿瘤药Neulasta的售价是5.5万美元，是Medicare平均售价的12.5倍，而其他研究型医院的Neulasta的平均售价是2万美元。该报告引述某个药企CEO的访谈认为，如果肿瘤药价格持续下降，所有医院都有可能破产。

由于美国的新药开发主要集中在昂贵的肿瘤药，高价药正日益挤占其他医疗资源。根据American Medical Association的报告，美国的品牌药占药品数量的10%，但却占药品花费的70%以上。高价药正成为市场各方赚钱的工具。无论是保险公司、PBM、药店还是医院，都在通过高价药来推高其营收和利润。虽然美国的医疗服务已经非常昂贵，与药品的高价和高利润相比仍然相形见拙，这也是医院不惜与药店抢夺业务的原因。

正如我们在《抗癌药博弈背后：支付体系决定创新药价格机制》所分析的，美国的医疗费用因为多头支付的存在，商业保险公司可以通过涨保费的形式来将支付压力转嫁给雇主，通过涨免赔额或自付比例的形式转嫁给个人。美国的联邦医保则可以看作单头支付体系，由于成本转嫁有限，其考虑的是自己作为唯一支付方，自身能否承受这一定价。因此，Medicare和Medicaid的控费能力要比商保强的多，其药价控制力度也要大很多。所以商保对医疗费用的赔付也要比政府医保高昂的多，也为美国企业和个人带来了巨大的负担。

因此，一方面，美国医院进入基础医疗降低了住院时长并加强了急性期后的治疗，从而提高了医疗质量并降低了医疗开支。但另一方面，美国医院通过基础医疗服务销售高价药获得高额营收和利润，又推动了医疗开支的增高。这也是美国医改所没有预见到的副作用，这也是为什么美国现在Medicare for all和Medicaid expansion这两个运动获得动能的原因。随着药价的快速上涨，即使是能转嫁成本的支付体系面临的挑战也过大，未来美国支付方体系将面临更大的变革。